Refluxo Vésico-Ureteral
O fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior (refluxo vesico- ureteral ou RVU) é uma situação anormal no ser humano, resultando de deficiência intrínseca na junção ureterovesical. A incidência é de 0,5 a 1% das crianças assintomáticas, elevando-se para 29-50% em crianças com infecção do trato urinário. É mais frequente na raça branca, sendo que 80% dos recém-nascidos com RVU são meninos. Após os 6 meses de vida, passa a haver um predomínio do sexo feminino, em proporção que chega a 4:1.
Irmãos e filhos de pacientes de RVU manifestam a doença em maior frequência que a população normal.
A intensidade do RVU primário correlaciona-se com o grau de alteração morfológica do meato ureteral, que perde a sua fixação no trígono vesical, afastando-se do mesmo.
Com isto, ocorre redução na extensão do trajeto intramural e submucoso do ureter distal. Quanto maior o grau do RVU, maior a probabilidade de ascensão de bactérias para o interior do parênquima renal, com consequente pielonefrite. A pielonefrite pode cronificar se não tratada a tempo, evoluindo para cicatrização, mesmo se o RVU for curado. Entre 30 e 70% das crianças tem cicatrizes, que se caracterizam por retração parenquimatosa com substituição do tecido renal por fibrose. As cicatrizes se associam a distorção e dilatação dos cálices adjacentes. Com o tempo, os rins apresentam áreas de retração cortical, evoluindo para contração e perda progressiva de função, podendo ocorrer hipertensão arterial.
O risco de lesão renal é maior quando a pielonefrite ocorre durante o primeiro ano de vida.
O refluxo vésico ureteral primário isolado não tem sintomas. O quadro clínico é provocado pela infecção urinária e pielonefrite associadas. Em crianças pequenas há predomínio de sintomas sistêmicos como febre, letargia, anorexia e parada de crescimento. Crianças maiores podem apresentar dor abdominal ou lombar e febre.
O diagnóstico pode ser suspeitado ao se detectar dilatação do trato urinário superior na ultrassonografia. A confirmação é sempre feita pela uretrocistografia miccional, que documenta o lado e a intensidade do RVU. O mapeamento radioisotópico renal evidencia as irregularidades do parênquima.
Alterações na cintilografia e graus do refluxo
O objetivo terapêutico nos casos de RVU é a prevenção das lesões pielonefríticas. Também são importantes as medidas que visam o esvaziamento frequente e regular da bexiga, a normalização do hábito miccional e a higiene genital.
Embora a quimioprofilaxia adequada proteja os rins contra pielonefrite, o baixo índice de cura espontânea nos casos de RVU de alto grau( Graus IV e V), mesmo a longo prazo, indica nestes casos a necessidade de sua correção cirúrgica, particularmente se o RVU for diagnosticado antes de um ano de idade. A presença de anormalidades associadas do ureter e junção ureterovesical, tais como duplicidade e sácula para-ureteral, também reforçam a indicação de cirurgia. A dificuldade de manutenção de cobertura antibacteriana a longo prazo em alguns pacientes com RVU de baixo grau pode ser também justificativa para a indicação de tratamento cirúrgico.
O objetivo da cirurgia é alongar o túnel submucoso do ureter, o que pode ser obtido por várias técnicas, cuja escolha depende se o RVU é uni ou bilateral, da anatomia do ureter refluxivo e da junção uretero-vesical, além da experiência do cirurgião. A experiência com a técnica de Gregoir –Lich, e mais recentemente com a de Cohen, tem permitido um índice de sucesso de mais de 98%, com complicações relacionadas a obstrução em menos de 2%. Outras técnicas têm sido empregadas, visando a modelagem ureteral antes do reimplante na bexiga, nos casos de grande dilatação ureteral associada ao RVU. Mais recentemente, foi introduzida a técnica de injeção sub-meatal de substâncias inabsorvíveis que reforçam a junção uretero-vesical. Esta técnica, além da vantagem de ser endoscópica, tem caráter ambulatorial, podendo ser realizada bilateralmente.
